Mẫu biên bản lấy mẫu thuốc để xác minh chất lượng là mẫu biên bản được lập ra nhằm kiểm tra, xác minh chất lượng thuốc của doanh nghiệp. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 11/2018/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành ngày 04/05/2018.
Nội dung trong mẫu biên bản cần trình bày rõ tên đơn vị, địa chỉ cơ quan chủ quản, thông tin của những người tham gia lấy mẫu. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.
Tên đơn vị chủ quản | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
………., ngày…… tháng…… năm 20… |
BIÊN BẢN LẤY MẪU THUỐC ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẤT LƯỢNG
Giấy giới thiệu hoặc thẻ thanh tra (ghi rõ số, ngày, tháng năm, tên cơ quan cấp): …………
Họ tên, chức vụ, cơ quan của những người tham gia lấy mẫu:
1.................................................................................................................
2................................................................................................................
3................................................................................................................
Tên cơ sở được lấy mẫu: ……………………………….......................
Phân loại cơ sở được lấy mẫu: ……………………………………..........
Địa chỉ:…………………………….. Điện thoại: ……………………………..
STT | Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số đăng ký | Lô SX, ngày SX, hạn dùng | Đơn vị đóng gói nhỏ nhất | Số lượng lấy | Tên nhà sản xuất và địa chỉ | Tên nhà nhập khẩu (nếu là thuốc NK), nhà phân phối | Nhận xét tình trạng lô thuốc trước khi lấy mẫu |
Điều kiện bảo quản khi lấy mẫu: ………………….
Biên bản này được làm thành 03 bản: 01 bản lưu tại cơ sở được lấy mẫu, 01 bản lưu tại cơ quan kiểm nghiệm, 01 bản lưu tại ………. (cơ quan quản lý, kiểm tra chất lượng).
Người lấy mẫu | Đại diện cơ sở được lấy mẫu |
