Mẫu 3-CBH: Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần là biểu mẫu được lập ra để thân nhân của người hưởng được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trưởng hợp người đang hưởng chết nhưng còn những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

Mẫu được ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019 về Quy trình giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, chi trả chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành. Mời các bạn cùng tham khảo và tải tại đây.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------

GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
KHI NGƯỜI HƯỞNG TỪ TRẦN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ...................……

Tôi tên là:.................. Sinh ngày ........ tháng ........ năm ....

Số chứng minh nhân dân ............Ngày cấp: ...... Nơi cấp: ……….

Nơi cư trú (ghi rõ: số nhà, đường phố, tổ/xã/phường):………

Số điện thoại liên hệ:...........................……………

Mối quan hệ với người từ trần: ............................

Tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân là ..... người, gồm:

1. Ông (Bà): ....... Sinh ngày ........ tháng ........ năm ...…

Nơi cư trú: ...............................................................

Mối quan hệ với người từ trần: ..............................

2. Ông (Bà): .....………. Sinh ngày ........ tháng ........ năm ......…

Nơi cư trú: ...................……….................................

Mối quan hệ với người từ trần: ...……….............

3……………để nhận chế độ BHXH của người đang hưởng chế độ BHXH đã từ trần là Ông (Bà): .......................

Số sổ BHXH: ......................................………

Chết ngày ........... tháng ........ ...... năm ..........

Nơi đang nhận lương hưu, trợ cấpBHXH: .......

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về việc nhận lương hưu, trợ cấp BHXH theo chế độ của người hưởng đã từ trần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ BHXH cho gia đình chúng tôi theo quy định.

Xét duyệt của cơ quan BHXH

- Tổng số tháng được truy lĩnh:.......... tháng

Từ tháng..... năm ..... đến tháng.... năm .....

- Tổng số tiền được truy lĩnh: .............. đồng

Bằng chữ: .................................................

......, ngày ...... tháng ...... năm ......

Giám đốc BHXH

(Ký tên, đóng dấu)

Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 3-CBH

a) Mục đích: Để thân nhân của người hưởng được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trưởng hợp người đang hưởng chết nhưng còn những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

b) Đơn vị lập: Thân nhân, đại diện cho các thân nhân của người hưởng được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trưởng hợp người đang hưởng chết.

c) Phương pháp lập: Giấy này do thân nhân người hưởng lập, có xác nhận của chính quyền địa phương gửi cơ quan BHXH để lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của người đang hưởng đã từ trần có chế độ BHXHchưa nhận.Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, cha mẹ của vợ hoặc chồng, vợ hoặc chồng, con.