Có nguyện vọng nhận trẻ em dưới đây làm con nuôi:
Họ và tên: ………...... Giới tính: …...
Ngày, tháng, năm sinh: ............
Nơi sinh: .............................................
Dân tộc: ............................. Quốc tịch: ............
Nơi thường trú: …………
Tình trạng sức khỏe: ………………...............
