Mẫu số: 05/GPXD

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

Kính gửi: .............................

Tôi tên: ......................sinh năm:.......

Chứng minh nhân dân số: ............do:.................. cấp ngày: ..........

Địa chỉ thường trú:........................

Số nhà:....... đường: .......phường (xã): .........quận (huyện): ...........

Là chủ đầu tư công trình:.... tại số: ....đường:....phường (xã): ....quận (huyện): .....đã được … cấp Giấy phép xây dựng số:… ngày..tháng…..năm…

Lý do xin gia hạn:........................