CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập –Tự do – Hạnh phúc
__________________

……..…, ngày …tháng ……… năm …….…

ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH
Kính gửi: Sở Xây Dựng thành phố Hồ Chí Minh

1. Họ và tên:

2. Ngày sinh:

3. Nơi sinh:

4. Quốc tịch:

5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ...................

Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ...........

6. Địa chỉ thường trú:

- Địa chỉ tạm trú (nếu có):

7. Trình độ chuyên môn:

- Văn bằng:

+ Cao học, đại học: .......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp.

+ Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp.

+ Chứng nhận bồi dưỡng nghiệp vụ giám sát: ..........................(ghi nội dung được đào tạo, bồi dưỡng) số ......... ngày ............ do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp.

+ Chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng đã được cấp (nếu có) số: ...... ngày ....... do ... (ghi tên tổ chức cấp chứng chỉ) cấp.

8- Kinh nghiệm nghề nghiệp:

- Thời gian đã tham gia hoạt động xây dựng (Tham gia thiết kế, thi công, giám sát thi công xây dựng): ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…).

+ Thiết kế : ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…).

+ Thi công: ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…).

+ Giám sát: ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…)

- Số lượng công trình đã tham gia: ….... công trình.

Download văn bản để xem thêm chi tiết