Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế là mẫu biểu được lập ra nhằm kê khai thông tin danh sách các thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.
Nội dung trong mẫu danh sách cần rình bày rõ thông tin chi tiết như chủ hộ, sổ hộ khẩu, họ tên người tham gia bảo hiểm y tế, số thẻ, nơi cấp... Mẫu được ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Chính phủ ban hành. Mời các bạn cùng tham khảo tại đây.
Mẫu số 3
DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ: .................................. Số điện thoại (nếu có)...
Số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú): .................
Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) .......... Xã (phường, thị trấn).........
Huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh): ............. Tỉnh (TP): ..............
| STT | Họ và tên | Mã thẻ BHYT | Ngày, tháng, năm sinh | Giới tính | Nơi cấp giấy khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | Số CMND/ Thẻ căn cước/Hộ chiếu | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| ... |
(Ghi chú: Người kê khai có thể tra cứu Mã số bảo hiểm y tế và Mã hộ gia đình tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn)
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai |
