Danh sách biến động thành viên hộ gia đình là mẫu danh sách kê khai đầy đủ, chính xác thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú có biến động do sinh, chết, nhập, tách sổ hộ khẩu, sổ tạm trú, hoặc giảm lý do khác làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.
Mẫu danh sách biến động thành viên hộ gia đình được ban hành kèm theo Quyết định 346/QĐ-BHXH do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 28/03/2019. Mời các bạn cùng tham khảo và tải Quyết định tại đây.
UBND tỉnh/ thành phố: .................... UBND huyện/ quận/ thị xã: .............. UBND xã/ phường/ thị trấn: ............. | Mẫu số 01-BD |
DANH SÁCH BIẾN ĐỘNG THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH
Họ và tên chủ hộ: ................... Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú): ........................
Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): .................... Xã (Phường, Thị trấn): ...................
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh): .......Tỉnh (Thành phố): ...............
Mã hộ gia đình: ............... Số điện thoại liên hệ: ...............
Stt | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày tháng năm sinh | Giới tính | Dân tộc | Quốc tịch | Nơi đăng ký khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | Số CMDN/ thẻ căn cước/ hộ chiếu/ mã số định danh cá nhân | Ghi chú |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Ngày … tháng … năm … | |
Người lập biểu | UBND xã/ phường/ thị trấn …………… |
