MẪU HK05
(Ban hành theo QĐ số 698/2007/QĐ-BCA(C11) ngày 01 tháng 7 năm 2007)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
————————————

PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG
(Phần lưu tại Công an xã/ phường/ thị trấn)

Số: ......./TV

(Liên 1)

1. Họ và tên: (1)............................................................. 2. Giới tính: …………………….

3. Sinh ngày ….. / ….. / …...... 4. CMND/ Hộ chiếu số: ……… 5. Điện thoại...............

6. Nơi cư trú: (2) ...............................................................................................................

7. Tạm vắng từ ngày ......./ ....../ …........... Đến ngày ......./ ....… / .......

8. Lý do tạm vắng và nơi đến: (3) ....................................................................................

Download văn bản để xem thêm chi tiết.