Ngày 16/05/2018, Bộ Y tế đã ban hành Công văn 2704/BYT-KH-TC về định mức làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó, việc cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thực hiện giám định số lượt khám bệnh theo từng bàn khám, tạm thời chưa thanh toán đối với các bàn có lượt khám vượt định mức tính giá là chưa phù hợp. Sau đây là nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.

Kính gửi: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

Thực hiện quy định của Luật Giá, Nghị định số 177/2013/NĐ-CP ngày 17/11/2013 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số Điều của Luật Giá, Bộ Y tế đã phối hợp cùng Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam tiến hành việc khảo sát và xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Việc xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật này đã tuân thủ đúng các quy định của Luật Giá, Nghị định số 177/2013/NĐ-CP, Thông tư số 25/TT-BTC ngày 17/12/2014 của Bộ Tài chính quy định phương pháp định giá chung đối với hàng hóa dịch vụ đồng thời đã được Hội đồng thẩm định với sự tham gia của Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định thông qua.

Các định mức kinh tế - kỹ thuật đã được Hội đồng thẩm định thông qua là định mức trung bình tiên tiến, được xây dựng theo quy trình chuyên môn hoặc khảo sát thực tế, cả nơi cao và nơi thấp, phù hợp với đa số các cơ sở khám chữa bệnh. Trong đó có một số định mức (tương tự như công suất, sản lượng trong sản xuất) để tính giá dịch vụ, ví dụ như số lượt khám bình quân/1 bàn khám/ngày; số ca chiếu, chụp X-quang, CT scanner, cộng hưởng từ (MRI), siêu âm... được khảo sát, tính trung bình để tính chi phí tiền lương và phân bổ các chi phí chung vào giá dịch vụ. Do đó các định mức này không phải là các đơn vị chỉ được làm như định mức, cũng không thể hiểu đây là định mức tối đa, không cho phép các đơn vị được làm vượt định mức này và cũng không được sử dụng để làm căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cụ thể tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trong thời gian qua, Bộ Y tế nhận được ý kiến phản ánh của nhiều cơ sở khám, chữa bệnh và địa phương; trên cơ sở kiểm tra thực thế tại một số cơ sở khám chữa bệnh tại một số địa phương về việc khi giám định thanh toán, cơ quan Bảo hiểm xã hội tạm thời chưa thanh toán hoặc đã xuất toán đối với một số dịch vụ kỹ thuật y tế đơn vị đã cung cấp cho người bệnh nhưng vượt định mức kinh tế kỹ thuật tại các Quyết định ban hành định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở xây dựng và ban hành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của Bộ Y tế. Bộ Y tế có ý kiến về một số nội dung cụ thể như sau:

1. Đối với dịch vụ khám bệnh:

Một số đơn vị, địa phương phản ánh cơ quan BHXH thực hiện giám định số lượt khám bệnh theo từng bàn khám, tạm thời chưa thanh toán đối với các bàn khám có lượt khám vượt định mức tính giá. Ví dụ, Bệnh viện A được xếp hạng I, cơ quan BHXH chỉ thanh toán tối đa 42 lượt khám, trường hợp khám nhiều hơn 42 lượt, thì từ lượt khám 43 trở đi cơ quan BHXH tạm thời chưa thanh toán.

Về vấn đề này, Bộ Y tế có ý kiến như sau: Việc giám định như trên là chưa phù hợp, dẫn đến có bệnh viện hiểu rằng BHXH chỉ thanh toán tối đa 42 lượt khám/bàn, hoặc chỉ được khám đến lượt thứ 42, những người từ thứ 43 trở đi không được khám, không được thanh toán nên có thể không khám mà yêu cầu người bệnh về để hôm khác khám hoặc chuyển bàn khám khác, cơ sở y tế khác. Do vậy, Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh tổ chức giám định để xác định thực tế số lượt khám bệnh của người có thẻ BHYT, không được yêu cầu các bệnh viện chỉ được khám tối đa theo định mức tính giá/1 bàn khám hoặc 1 bác sỹ khám.

2. Đối với dịch vụ chẩn đoán hình ảnh:

- Một số đơn vị, địa phương phản ánh cơ quan BHXH thực hiện giám định số ca chụp X quang theo bác sỹ đọc kết quả; mỗi bác sỹ/1 ngày chỉ được thanh toán đến 48 ca chụp Xquang, từ ca 49 trở đi nếu vẫn bác sỹ đó đọc kết quả thì tạm thời chưa thanh toán; nhiều dịch vụ chiếu, chụp chẩn đoán cũng đang giám định theo cách này. Dẫn đến nhiều bệnh viện đang hiểu là BHXH chỉ cho phép 01 bác sỹ được đọc tối đa 48 phim/ngày nên đề nghị được tuyển dụng thêm bác sỹ để đọc phim, nếu không BHXH sẽ không thanh toán.

Về vấn đề này, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Chi phí tiền lương tính trong giá dịch vụ chẩn đoán hình ảnh gồm tiền lương của bộ phận kỹ thuật thực hiện chiếu, chụp và tiền lương của người đọc kết quả. Định mức tính giá 48 ca chụp Xquang/ngày làm việc 8 giờ được xây dựng trên kết quả khảo sát công suất bình quân của 01 kíp chụp/01 máy X quang/01 ngày của nhiều bệnh viện trên toàn quốc.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức giám định để xác định thực tế số ca chụp X quang, số ca chiếu, chụp, chẩn đoán hình ảnh của người có thẻ BHYT, không được yêu cầu các bác sỹ chỉ được đọc tối đa số phim theo định mức tính giá. Bộ Y tế sẽ hướng dẫn thanh toán trong các trường hợp vượt định mức giá sau.

3. Đối với việc giám định, xác định số dịch vụ được thanh toán theo số lượng vật tư, hóa chất đã sử dụng và định mức sử dụng vật tư, hóa chất tính giá.

- Một số đơn vị, địa phương phản ánh cơ quan BHXH thực hiện giám định, thanh toán một số dịch vụ không theo số dịch vụ thực tế bệnh viện thực hiện cho người có thẻ BHYT mà giám định để xác định số ca được thanh toán bằng cách lấy tổng số vật tư, hóa chất xuất dùng chia (:) cho định mức sử dụng vật tư, hóa chất và chỉ thanh toán theo số ca này, không thanh toán theo số ca thực tế bệnh viện đã thực hiện. Ví dụ: đối với dịch vụ châm, lấy tổng số kim châm cứu xuất dùng trong năm (hoặc trong tháng) chia (:) 20 kim châm cứu (là định mức kim châm cứu để tính giá dịch vụ châm), lấy kết quả này là số ca châm được thanh toán. Hoặc đối với dịch vụ điện tim, định mức sử dụng cáp điện tim là 200 ca/01 cáp, BHXH giám định và chỉ thanh toán 200 ca/1 cáp điện tim, nếu bệnh viện chưa thay cáp thì từ ca thứ 201 trở đi không thanh toán.

Về vấn đề này, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Việc giám định và thanh toán như trên là không đúng quy định. Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định để xác định thực tế số dịch vụ bệnh viện đã thực hiện cho người có thẻ BHYT.

Trong khi chờ liên Bộ khảo sát, Điều chỉnh định mức của một số dịch vụ cho phù hợp, tại Biên bản số 1135/BB-BYT, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thống nhất trước mắt chỉ thực hiện việc rà soát đối với một số loại vật tư y tế theo kiến nghị của thanh tra, kiểm toán như: kim châm cứu, parafin, găng tay sạch, trường hợp tiết kiệm so với định mức được cơ quan BHXH thanh toán 30% số tiết kiệm cho bệnh viện.

Đề nghị BHXH Việt Nam thông báo định mức vật tư của một số dịch vụ như sau: găng tay sạch trong khám bệnh là 0,5 đôi; găng tay sạch trong các dịch vụ ngày giường theo các hạng bệnh viện tại phụ lục đính kèm; định mức Parafin trong dịch vụ bó Parafin là 0,13 kg để thực hiện việc rà soát và thanh toán. Các loại vật tư tiêu hao khác nếu có phát hiện bất cập (thực tế sử dụng cao hơn hoặc thấp hơn so với định mức làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ) thì có văn bản đề nghị liên Bộ xem xét Điều chỉnh giá dịch vụ kỹ thuật, không thực hiện việc tạm dừng thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở KB, CB.

4. Thanh toán đối với các giường bệnh không có Điều hòa.

- Một số đơn vị, địa phương phản ánh BHXH địa phương giám định, nếu không trang bị Điều hòa thì chỉ thanh toán 85% chi phí của tiền giường.

Về vấn đề này, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Việc thực hiện như trên là không đúng quy định vì chi phí sử dụng Điều hòa nhiệt độ chỉ tính trong giá ngày giường của bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I và hạng II, chưa tính trong giá ngày giường của các bệnh viện hạng III, hạng IV nên các bệnh viện này không có Điều hòa thì không được trừ 15% giá tiền ngày giường mà phải thanh toán đủ 100% giá ngày giường theo hạng đã được liên bộ quy định.

- Bộ Y tế yêu cầu các đơn vị sử dụng 15% tiền khám bệnh, tiền ngày giường thu được (từ khi thực hiện mức giá có tiền lương thì tỷ lệ này là 5%, riêng các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xếp hạng là bệnh viện hạng III, hạng IV, chưa phân hạng tương đương với 3% mức giá) để sửa chữa, nâng cấp, cải tạo, mở rộng khu vực khám bệnh, các khoa Điều trị; mua bổ sung, thay thế: bàn, ghế, giường, tủ, xe đẩy, Điều hòa nhiệt độ, quạt, đèn sưởi, quạt sưởi, máy tính, các bộ dụng cụ khám bệnh đa khoa, chuyên khoa, chăn, ga, gối, đệm, chiếu... để bảo đảm Điều kiện, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh. Nên không thể hiểu 15% này là chi phí Điều hòa được. Do đó, việc giám định và tạm thời chưa thanh toán 15% tiền giường nội trú của đơn vị khi đơn vị chưa trang bị Điều hòa là không có cơ sở.

Bộ Y tế đề nghị Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện thanh toán theo đúng mức giá ngày giường bệnh đã được Liên bộ Y tế - Tài chính ban hành tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTCC.

5. Về công văn số 2241/BHXH-CSYT ngày 07/6/2017 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam:

Một số đơn vị, địa phương có phản ánh giám định viên BHYT đang thực hiện giám định theo công văn số 2241/BHXH-CSYT do Bảo hiểm Xã hội Việt Nam ban hành ngày 07/6/2017.

Về vấn đề này, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

Công văn 2241/BHXH-CSYT nêu trên là văn bản Bảo hiểm xã hội Việt Nam gửi Bộ Y tế để đề nghị hướng dẫn việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các nội dung đề nghị tại công văn, liên Bộ đã tổ chức một số cuộc họp để thống nhất làm cơ sở hướng dẫn đơn vị thực hiện nhưng hiện nay vẫn chưa thống nhất. Do vậy, việc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố đã sử dụng công văn này làm cơ sở để giám định là không đúng quy định của pháp luật hiện hành, gây nhiều khó khăn, vướng mắc cho các cơ sở khám, chữa bệnh.

Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH các tỉnh không sử dụng các công văn BHXH Việt Nam gửi Bộ Y tế trong việc giải quyết các vướng mắc trong giám định, thanh toán; văn bản tham gia ý kiến của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam gửi Bộ Y tế hoặc các dự thảo văn bản đang trong quá trình hoàn thiện để giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Trên đây là ý kiến của Bộ Y tế về một số nội dung liên quan đến việc triển khai định mức làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Đề nghị BHXHVN phối hợp hướng dẫn các đơn vị, địa phương triển khai thực hiện bảo đảm chất lượng khám bệnh, chữa bệnh và quyền lợi của người bệnh và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.