CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________
BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐỊNH VỊ MÓNG VÀ CÁC CÔNG TRÌNH NGẦM
(Căn cứ Điều....... Quyết định....../2004/QĐ-UB ngày..../....../...... của Ủy ban nhân dân thành phố)
1. Các thông tin về công trình :...........................................
- Công trình : ........................................................
- Địa điểm : ...............................................................
Số : ......................................Đường : ................
Phường : ............................Quận : ...........................
(Nhằm thửa số :.................... , tờ bản đồ thứ....................... )
- Giấy phép xây dựng số :............ GPXD ngày : ..........của ........
- Quyết định phê duyệt thiết kế kỹ thuật (tổng dự toán) số :......... ngày : .........của : .........
3. Kết luận và kiến nghị :
Kiểm tra lần 1 : .......................................
Kiểm tra lần 2 : .......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
| Chủ đầu tư (Ký tên, ghi rõ họ và tên) - Lần 1:................................................ - Lần 2:............................................... | Chủ dự án (nếu có) (Ký tên, ghi rõ họ và tên) - Lần 1:............................................. - Lần 2:............................................. |
| Đại diện đơn vị thiết kế (Ký tên, ghi rõ họ và tên) - Lần 1:................................................ - Lần 2:............................................... | Đại diện đơn vị thi công (Ký tên, ghi rõ họ và tên) - Lần 1:............................................. - Lần 2:............................................. |
