CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
BẢN KHAI LÝ LỊCH
(Kèm theo Đơn xin thôi quốc tich Việt Nam)

Họ và tên: ...................Giới tính:.....................

Họ và tên khai sinh:......................

Ngày, tháng, năm sinh: ......................

Nơi sinh: .................................

Quê quán: .....................................

Dân tộc: Quốc tịch:.......................Tôn giáo:...............

Hộ chiếu/ Giấy tờ hợp lệ thay thế: ................................

Số:............................................

Download văn bản để xem thêm chi tiết.