Bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu là mẫu bản đề nghị trích, chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của các đơn vị y tế gửi tới cơ quan bảo hiểm cấp trên.

Mẫu được ban hành kèm theo Công văn 59/BHXH-TCKT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 07/01/2019. Nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo và tải mẫu tại đây.

Mẫu số 01a/BHYT

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ CHI CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện…….

Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính Phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, (tên đơn vị) ................ đủ điều kiện để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động/học sinh sinh viên/trẻ em dưới 6 tuổi tại đơn vị, người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ có tham gia BHYT, cụ thể như sau:

1. Về nhân lực y tế: có ….… cán bộ gồm

1.1 Ông /bà: ………………………….

- Số chứng chỉ hành nghề KCB…….. ngày cấp…….nơi cấp…….

- Quyết định tuyển dụng/Hợp đồng làm việc/Hợp đồng lao động số ….. từ ngày …/ .../20… đến ngày .../.../20.....

1.2 Ông /bà: ………………………………

2. Về cơ sở vật chất:

……………………………………………..

..................................................................

4. Các thông tin của (tên đơn vị)…..........

- Địa chỉ: ……………………………………

- Tài khoản số: …..…………………………

- Nơi mở tài khoản…………………………

Đề nghị BHXH............ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho (tên đơn vị)............. từ ngày .../...../20.......

Chúng tôi cam kết và chịu trách nhiệm trước pháp luật đảm bảo đủ điều kiện để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu; quản lý, sử dụng kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị theo quy định; thông báo cho cơ quan BHXH ngay khi có thay đổi./.

Mẫu số 01b/BHYT

Mẫu số 01b/BHYT

BẢN ĐỀ NGHỊ TRÍCH CHUYỂN
KINH PHÍ CHI CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/huyện…….

Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 33 và khoản 2, 3 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính Phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Căn cứ Quyết định/văn bản số…………… của Chủ tịch UBND tỉnh giao cho (tên đơn vị) ……………………………………………… mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế cấp cho chủ tàu đánh bắt xa bờ (kèm theo).

Đề nghị BHXH tỉnh/huyện.................................. trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho (tên đơn vị)................................................. để tổ chức mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế cấp cho chủ tàu đánh bắt xa bờ theo quy định.

Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu chuyển về:

- Tên đơn vị: …………………..…………

- Địa chỉ: …………………..……………

- Tài khoản số: …..………………………

- Nơi mở tài khoản:……………………

(Tên đơn vị)……………. cam kết quản lý, sử dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định của pháp luật./.