CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…………, ngày … tháng … năm....

BẢN CAM KẾT
Thực hiện biện pháp cách ly y tế tại nhà/nơi lưu trú để phòng, chống dịch COVID-19

Họ và tên người được cách ly: ………………………………………………………..

Họ và tên chủ hộ gia đình có người được cách ly: …………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………………………………………………………..

Để chủ động phòng, chống dịch COVID-19, tôi và gia đình xin cam kết với Chính quyền địa phương thực hiện tốt biện pháp cách ly y tế tại nơi ở/nơi lưu trú, cụ thể như sau:

1. Thực hiện nghiêm các biện pháp phòng, chống dịch bệnh theo yêu cầu của Chính quyền địa phương và hướng dẫn của ngành y tế.

2. Chấp hành việc tự cách ly tại nhà đúng thời gian quy định.

3. Không ra khỏi nơi ở, nơi lưu trú trong suốt thời gian cách ly.

4. Không tổ chức liên hoan ăn uống, hoạt động đông người tại nơi ở, nơi lưu trú.

5. Các cá nhân trong hộ gia đình chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, không giấu bệnh và thông báo ngay cho nhân viên y tế cấp xã và tổ dân phố khi có một trong các triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh: sốt (nhiệt độ trên 37,5° C); ho; khó thở; sổ mũi, đau rát họng ....

6. Cá nhân và các thành viên trong hộ gia đình hàng ngày thực hiện các biện pháp vệ sinh phòng bệnh:

- Đeo khẩu trang; thường xuyên rửa tay bằng xà phòng.

- Giữ nhà cửa thông thoáng, vệ sinh trong nhà: lau các đồ dùng vật dụng, bàn ghế, nền nhà, tay nắm cửa... bằng các chất khử trùng, chất tẩy rửa thông thường.

7. Các thành viên trong gia đình động viên, chia sẻ, giúp đỡ nhau, yên tâm thực hiện việc cách ly trong suốt thời gian theo dõi.

Tôi và gia đình cam kết thực hiện đúng các nội dung trên, nếu vi phạm xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật./.

Khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh thì gia đình liên hệ với số điện thoại sau: ……………