CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tư do – Hạnh phúc

Kính gởi: BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ ………………..

Tôi tên là: …………………………………………………………………………………….

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………….

Điện thoại liên lạc:…………………………………………………………………………...

Mã thẻ bảo hiểm:…………………………………………………………………………….

Tên cơ quan quản lý:…………………………………………………………………………

Tôi đã tham gia bảo hiểm liên tục từ………./……./……… đến………/………/………….

Tại Bảo hiểm xã hội thành phố ……………

Nay kính đề nghị BHXH…………. xác nhận thời gian tham gia bảo hiểm liên tục trên 03 năm để tôi được hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định.

Download văn bản để xem thêm chi tiết.