CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Mẫu số 01-TN

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN
Số sổ:...........................

A. Phần kê khai của người tham gia BHXH tự nguyện:

- Họ và tên (bằng chữ in hoa):...............................................

- Ngày tháng năm sinh: ....../....../............ Giới tính: Nam/Nữ

- Nguyên quán:..............................................

- Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú):.............................................

- Giấy chứng minh thư số:.................................. ; Nơi cấp: Ngày cấp: ....../....../.........

- Số tài khoản cá nhân:.......................... ; tại ngân hàng:....................................

- Số điện thoại:.............................................. ; Emai:........................................

- Mức lựa chọn để tính đóng BHXH (ghi số nguyên ≥ 0):..............................................

- Mức đóng BHXH/tháng:..............................................

- Phương thức đóng: Hằng tháng .......... Hằng quý............ 06 tháng một lần...........

- Hình thức nộp tiền:

+ Đóng bằng tiền mặt:..............................................

+ Đóng bằng chuyển khoản:..............................................

- Tổng số thời gian đã tham gia BHXH:___năm___tháng

- Đăng ký tham gia BHXH tự nguyện từ tháng___ năm____

Download văn bản để xem thêm chi tiết.