CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ, GIÁ TRỊ THIỆT HẠI VỀ TÀI SẢN

- Căn cứ …

Hôm nay, hồi ....... giờ..... ngày ..... tháng ..... năm .........

Tại:.....................................................................................................................................

Chúng tôi gồm:

1. .............................................. Chức vụ:..........................;

2. .............................................. Chức vụ:.....................;

Cá nhân/ tổ chức có tài sản bị thiệt hại là:

Tên cá nhân/tổ chức: .......................................- Mã số thuế:.....................;

Giấy CMND/ Hộ chiếu/ Chứng nhận đăng ký kinh doanh/ Chứng nhận đăng ký hoạt động số: ........ do ....... cấp ngày..........

Địa chỉ: ..................................................................

Nghề nghiệp/ Lĩnh vực hoạt động/Ngành nghề kinh doanh chính: ..........................

Với sự chứng kiến của:

1. Ông (bà) ............................... Nghề nghiệp:...........................;

Giấy chứng minh nhân dân số:............ Ngày cấp: ........ Nơi cấp:.............;

Địa chỉ thường trú:.......................................................;

2. Ông (bà) ............................... Nghề nghiệp:................................;

Giấy chứng minh nhân dân số:.......... Ngày cấp: .......... Nơi cấp:.............;

Địa chỉ thường trú:...............................................;

Tiến hành lập biên bản xác định mức độ, giá trị tài sản bị thiệt hại như sau:

1. Nguyên nhân gây thiệt hại:

(Nêu rõ sự kiện, địa điểm và thời điểm xảy ra sự kiện gây thiệt hại)…………………

Download văn bản để xem thêm chi tiết.