CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

_______________________

BẢN TƯỜNG TRÌNH 

Về việc đứng xem đá gà

Em tên:..........

Em sống tại....., học tại.....

Em viết bản tường trình này để tường trình về sự việc như sau:

Vào ngày..., tháng..., năm..., em vì (lí do) nên đã đứng xem một cuộc đá gà tại (địa điểm). Việc em đứng xem đá gà chỉ là một hành động tò mò, không tham gia vào trận đá gà do người khác tổ chức (hoặc em do hiếu kì đã xem và tham gia vào trận đá gà). Em viết bản tường trình này để kể lại sự việc và em xin chịu mọi trách nhiệm về việc làm của mình.

                                          Kí tên