TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN

Số:....../BB-VPHC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM                                           Độc lập  - Tự do - Hạnh phúc                                                   

BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH

Trong lĩnh vực giao thông đường bộ, đường sắt

Hôm nay, hồi ... giờ ..... phút, ngày ... tháng ... năm ...., tại ....... 

Chúng tôi gồm: 

1. Họ và tên :.......... Chức vụ :.................... 

2. Họ và tên :............ Chức vụ :.................... 

Với sự chứng kiến gồm có:

1. Họ và tên ............. Nghề nghiệp :........... 

   Địa chỉ thường trú (tạm trú) :.................. 

  Số CMND :....... Ngày cấp :xx/yy/zzzz Nơi cấp :.... 

2. Họ và tên ........... Nghề nghiệp :.............. 

Địa chỉ thường trú (tạm trú) :..................... 

Số CMND :....... Ngày cấp: xx/yy/zzzz Nơi cấp :...... 

Tiến hành lập biên bản VPHC trong lĩnh vực giao thông đường bộ đối với:

Ông (bà) tổ chức :........................................ 

Địa chỉ :....................................................... 

Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động) :.............. Năm sinh : xx/yy/zzzz

Số CMND hoặc hộ chiếu Quyết định thành lập: ................................

Ngày cấp : xx/yy/zzzz Nơi cấp: .................................

Đã có các hành vi vi phạm hành chính như sau

...............................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

CÁ NHÂN VI PHẠM HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM 

(Ký tên, ghi rõ chức vụ, họ và tên)

 NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỨNG KIẾN

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỨNG KIẾN

(ký ghi tõ họ tên)

NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI

(Ký, ghi rõ họ tên)