CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                                                            ngày... tháng… năm...

                                                           BẢNG KIỂM ĐIỂM

Kính gửi:
Tên em là: Mikey
Học sinh lớp: 
Trường:
Trình bày nội dung: em xin kiểm điểm lại sự việc như sau:

Vào ngày...tháng...năm..., em đã không nghe theo những gì thầy/ cô khuyên bảo. Em biết rằng, hành vi của em là không tốt, không tôn trọng giáo viên. Vì thế, bảng kiểm điểm này cũng nhưu là một lời xin lỗi chân thành của em. Mong thầy/ cô sẽ bỏ qua. Em xin hứa từ nay về sau sẽ không bao giờ tái phạm một lần nào nữa....

Chữ kí phụ huynh học sinh                                                      Chữ kí học sinh

              .............                                                                                 ..........

Mình Tb trong hình :
Bạn tham khảo ví dụ nhé !