CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

….., ngày… tháng… năm 20..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc:..................................

Kính gửi: (Tên cơ quan nhà nước có thẩm quyền, tổ chức, đơn vị, cá nhân) ……

Họ và tên tôi là: ……………………………………

Sinh năm: …………………………………………

Số Căn cước công dân hoặc Chứng minh nhân dân: ……

Ngày cấp:……………… Nơi cấp:………………

Hộ khẩu thường trú:………………………………

Nơi ở:………………………………………………

Tôi viết đơn này đề nghị quý cơ quan giải quyết vấn đề: ……

Nội dung vụ việc ................... cụ thể như sau:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

.................................................................................

...............................................................................

Nguyên nhân dẫn đến vụ việc trên/ lý do viết đơn đề nghị này:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

.................................................................................

...............................................................................

Yêu cầu cụ thể:

…………………………………………………………

…………………………………………………………

…………………………………………………………

.................................................................................

...............................................................................

Kính mong cơ quan/ đơn vị/ cá nhân có thẩm quyền xem xét đơn đề nghị và giải quyết sớm cho tôi.

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu có gì sai sót tôi xin chịu trách nhiệm trước cơ quan nhà nước có thẩm quyền và trước pháp luật.

Tôi xin cảm ơn!