CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                                   Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                            Đơn Tường Trình

                                               (chơi cờ vua vào 15 phút đầu giờ)

Kính Gửi : (nhập giáo viên hoặc ban giám hiệu nhà trường vào đây)

Họ Tên : (nhập tên bạn vào đây )                        Sinh ngày   ..../...../20....

Lớp : ( nhập tên lớp vào đây )

Quê quán : (nhập nới sinh ra của bạn )

Nơi ở hiện nay : ( nhập nơi ở hiện tại của bạn )

Lý do : ( nhập lý do vào đây )

Em hứa lần sau sẽ không tái phạm nữa

Em xin chân thành cảm ơn  

                                                            Người viết bản tường trình                                                                                    ( nhập họ tên và chữ ký vào đây )