CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                     Độc lập-Tự do-Hạnh phúc

                             BẢN KIỂM ĐIỂM

                                         Kính gửi:(thầy)cô giáo chủ nhiệm 

                                           Em tên là:.......       lớp :......

                                         Trường:.......

                                        Em viết đơn này để trình bày với cô lí do như sau:

                                                  Hôm nay trong giờ học em đã nghịch rubik trong giờ,không tập trung nghe giảng.Kết quả là bị cô phát hiện và tịch thu rubik.Sau vụ việc đó em đã suy nghĩ rất nhiều.Em xin tự nhận lỗi là do em sai,và em cũng muốn xin lỗi cô vì việc này.Em hứa việc này là lần đầu cũng là lần cuối xảy ra.Em sẽ không mang rubik cho bạn mượn tránh làm mất tập trung trong việc học của bạn.Nếu có lần 2 em xin chịu mọi sự kỉ luật từ cô và nhà trường.

                      Người làm đơn