CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN TƯỜNG TRÌNH
Của người vi phạm về hành vi sử dụng trái phép chất ma tuý

(Hoặc của người đại diện hợp pháp)

Họ và tên người vi phạm:……………………Nam/nữ:………………………..

Tên gọi khác:……………………………………………………………………

Sinh ngày……./……./…….; tại:……………………………………………….

Nguyên quán:……………………………………………………………………

Nơi đăng ký thường trú:…………………………………………………………

Chỗ ở hiện nay:…………………………………………………………………..

Số chứng minh nhân dân:………ngày cấp: ……./……./…….; nơi cấp:…….

Hộ chiếu số:…………ngày cấp: ……./……./…….; nơi cấp:………………….

Dân tộc:………………; Tôn giáo: ………………; trình độ văn hoá:…………..

Nghề nghiệp:……..……………………………………………………………...…

Nơi làm việc:……..………………………………………………………...………

Tôi xin tường trình về hành vi vi phạm của mình như sau:

(Nêu rõ bản thân đã thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật nào, ở đâu, thời điểm nào, loại ma tuý sử dụng, số lần sử dụng, hình thức sử dụng, tiền án, tiền sự)

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

............, ngày...tháng...năm...

NGƯỜI VIẾT TƯỜNG TRÌNH
HOẶC NGƯỜI GHI BIÊN BẢN
(ký, ghi rõ họ tên)