CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------

............, ngày....tháng....năm....

BẢN TƯỜNG TRÌNH

(V/v vi phạm nội quy)

Kính gửi:..........................................................................................

Họ tên:……………………………………………………………………

Sinh ngày tháng năm:……………………………………………………

Quê quán: ………………………………………………………………

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………

Công việc chính hiện đang đảm nhiệm:……………………………….

Thời điểm sự việc xảy ra hoặc phát hiện ngày tháng năm: ……………

Trình tự diễn biến sự việc: ………………………………………

Nguyên nhân dẫn đến sự việc xảy ra:………………………………………

Tôi hứa sẽ sửa chữa những sai lầm, khuyết điểm và không tái phạm.

Người viết tường trình

(Ký tên)